El acceso vascular en hemodiálisis se convierte en el punto clave del tratamiento, ya que sin un acceso vascular funcionante no hay posibilidad de realizarlo. La prevalencia de pacientes en tratamiento renal sustitutivo (TRS), incluyendo hemodiálisis, ha crecido un 30% en la última década, alcanzando 64.600 personas en 2020 (1.363 por millón de habitantes). Un 75% de los nuevos pacientes inician tratamiento con hemodiálisis. (1)
En los últimos años, la edad de los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) que comienzan hemodiálisis (HD) como tratamiento sustitutivo renal (TSR) ha aumentado de manera significativa, lo que supone pacientes con una mayor incidencia de comorbilidad, incluida la patología vascular periférica o la diabetes mellitus. Estos factores tienen su impacto en el éxito y complicaciones asociadas del acceso vascular (AV). Por ello, el seguimiento del acceso vascular se convierte en un aspecto muy importante en el TSR.
La morbilidad y mortalidad del paciente en programa, tienen relación directa con el tipo de acceso vascular en hemodiálisis, tanto al inicio como en el seguimiento del TSR. El riesgo de complicaciones infecciosas al inicio de HD se multiplica por 4 cuando se utiliza un catéter venoso central (CVC) comparado con la fístula arteriovenosa (FAV) nativa (FAVn) o protésica (FAVp) y hasta por 7 cuando el CVC es el AV prevalente. Asimismo, hay un significativo incremento en el riesgo de mortalidad asociado con el uso del CVC, especialmente en el primer año de HD. (2)
Las guías clínicas internacionales, como la Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis, establecen como indicador de calidad un porcentaje igual o superior al 80% de pacientes incidentes con acceso vascular permanente (fístula arteriovenosa nativa o injerto) al inicio de la hemodiálisis. (3) Estas guías recomiendan la fístula arteriovenosa nativa (FAVn) como el acceso de elección en la mayoría de los casos. Entre sus ventajas destacan que una vez se ha conseguido su maduración presenta una menor tasa de complicaciones, una mayor permeabilidad con buenos flujos y un menor coste. (4)
También recomiendan que en todos los servicios se instauren programas protocolizados para el seguimiento del acceso vascular en hemodiálisis. (3) En los protocolos deben estar incluidos diferentes métodos para la detección precoz de una disfunción del AV, diagnosticar el origen y tratarlo adecuadamente. Estos programas de seguimiento que se realizan de forma protocolizada y sistemática
se llevan a cabo por un equipo multidisciplinar de profesionales que incluyen a nefrólogos, enfermería, radiólogos y cirujanos vasculares.
Para monitorizar el acceso vascular en hemodiálisis, en los últimos años, se está instaurando la utilización de la ecografía de forma habitual y rutinaria, tanto por personal médico como de enfermería, en la propia sala de diálisis. La ecografía Doppler es una de las herramientas de vigilancia. Tiene un número considerable de ventajas, ya que es un método no invasivo, permite el estudio morfológico y funcional del acceso y, además, con la última generación de dispositivos portátiles esta vigilancia se puede hacer en la unidad de HD, en la cabecera del paciente.
Las indicaciones de la ecografía Doppler (ED) en la evaluación preoperatoria, la maduración, la canulación, la evaluación de complicaciones y la vigilancia periódica de las FAV han aumentado exponencialmente en la última década. Por ello, es fundamental que tanto los médicos especialistas en Nefrología como la enfermería nefrológica reciban una adecuada formación en el correcto uso de la ED. (5)
El uso de la ED por el nefrólogo permite no solo la monitorización del flujo, sino el diagnóstico inmediato de patología y su nivel de urgencia terapéutica. Con una prueba no invasiva y sin demoras en su realización. Ello puede permitir evitar pruebas agresivas innecesarias por un lado y demoras en patología urgente por otro. Es necesario, por lo tanto, que el nefrólogo conozca los principios teóricos en que se basa la ecografía vascular y su aplicación práctica al acceso vascular.
La inclusión de la ecografía del AV en las unidades de ERCA aporta ventajas en el seguimiento del paciente. Si tras la explicación de las distintas técnicas de depuración extrarrenal y la toma de decisiones compartidas el paciente opta por HD, se podrá realizar un mapa vascular preoperatorio, así como el control de la FAV tras su creación en la etapa ERCA. Si se detecta alguna disfunción en la FAV se puede realizar un diagnóstico ecográfico y proponer un tratamiento electivo. Con ello se optimiza el tiempo y recursos tanto físicos (necesidad de otra consulta para ecografía) como de personal. (6)
Los profesionales de enfermería en hemodiálisis, como en muchas otras especialidades de la salud, son uno de los eslabones más importantes en las técnicas a realizar en nuestros pacientes. Por ello, debemos tener la responsabilidad de estar lo más actualizados posible, y dominar tanto técnicas como instrumental puntero de última generación.
La ED puede ayudar al personal de enfermería a tomar decisiones sobre dónde insertar la aguja, decidir si un acceso vascular está preparado para su uso durante el proceso de maduración y reducir la extravasación en accesos de punción difícil. Enfermería puede desempeñar un papel importante en la vigilancia del acceso vascular al tener un mayor contacto con el acceso y estar muy familiarizada con él y, de este modo, poder detectar de modo inmediato si algo no va bien. Por ello, en un contexto multidisciplinar, enfermería puede ayudar al equipo a diagnosticar problemas con el uso de la ecografía Doppler. (7)
Por todo lo dicho anteriormente, queda claro que, con un enfoque multidisciplinar, la colaboración entre nefrólogos y enfermería, apoyados en la ecografía Doppler, nos va a permitir detectar precozmente problemas y mejorar la calidad asistencial.
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Bibliografía:
- Registro Español de Enfermos Renales. Informe de Diálisis y Trasplante 2020.
- C.E. Lok, R. Foley.Vascular access morbidity and mortality: trends of the l ast decade.Clin J Am Soc Nephrol., 8 (2013), pp. 1213-1219.
- Roca-Tey R, Ibeas J, Moreno T, Gruss E, Merino JL, Vallespín J, Hernán D, Arribas P. Monitorizazión y vigilancia del acceso vascular. En: Guía española de acceso vascular para Hemodiálisis. Grupo Español Multidisciplinar de Acceso Vascular (GEMAV).
- National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis. 2006;48(Supl 1): S1-322.
- Ecografía del acceso vascular para hemodiálisis: conceptos teóricos y prácticos. José Ibeas-López, Joaquim Vallespín-Aguado. Nefrologia Sup Ext 2012;3(6):21-35.
- Arangocillo, J.M. Ligero, A. Vega, A.L. Morales, S. Abad, N. Macías, et al. Consulta de acceso vascular: resultados antes y después de la instauración de un programa multidisciplinar con realización de ecografía Doppler de rutina. Nefrología, 38 (2018), pp. 616-621.
- Vinuesa X, Iglesias R, Moya MC, Vallespin J, Fortuño JR, Ibeas JA. Formación, validación y evaluación de un equipo de enfermería nefrológica en el uso de ecografía del acceso vascular para hemodiálisis. Enferm Nefrol 2016; 19 Suppl (1): 49-55.