Catéteres de larga duración: selección, inserción y cuidados en el acceso vascular
La selección del acceso vascular es un punto decisivo, en el que se tienen en cuenta factores relacionados con el paciente, siempre en el centro de nuestra elección, con el tratamiento y con el tiempo de duración de dicho tratamiento. Así, a grandes rasgos, podemos seleccionar catéteres periféricos o catéteres centrales, seleccionaremos un catéter central si el fármaco a administrar tiene unas características físico químicas que dañen la túnica íntima de la vena o si el tratamiento a administrar es de larga duración.
Los últimos avances y la alta tecnificación de la medicina actual nos ha llevado a administrar tratamientos cada vez más sofisticados. Dichos tratamientos, especialmente aquellos que se administran por acceso vascular intravenoso, son cada vez más agresivos, tanto en cuanto a los efectos secundarios como en el daño que pueden realizar en el capital venoso.
Todos estos factores van a ocasionar un deterioro en la calidad de vida del paciente. Por todo ello, las enfermeras, responsables del acceso vascular, hemos adquirido competencias avanzadas en la selección, inserción y cuidados de los accesos vasculares, siempre buscando minimizar la iatrogenia asociada a los tratamientos así como priorizando la seguridad del paciente.
El acceso vascular en la medicina actual
La evolución de la medicina actual con su tecnificación también ha llegado al acceso vascular, la utilización del ultrasonido en el acceso vascular por parte de las enfermeras tanto para la inserción ecoguiada como para la localización de la punta del catéter ha supuesto un avance sustancioso en la seguridad del paciente, evitando sufrimiento innecesario y disminuyendo las complicaciones asociadas.
La ecografía es un método diagnóstico basada en los ultrasonidos, que nos permite seleccionar el mejor vaso con respecto a su tamaño, profundidad y ecogenicidad. También nos facilita la localización de vasos profundos a los que no es posible acceder con el método tradicional de palpación.
Las últimas evidencias, además, recomiendan la realización de la exploración completa del sistema vascular periférico o central con métodos estandarizados como el RAPEVA o el RACEVA. Con dicha valoración podemos confirmar que los vasos por los que vamos a introducir el catéter están en condiciones idóneas.
Aunque no todo queda ahí, también, priorizando la seguridad del paciente, se ha eliminado la utilización de radiografía para verificar la correcta posición de la punta del catéter ya que se ha demostrado que la radiación ionizante puede llegar a ser perjudicial. Para ello se utiliza en la actualidad el sistema de electrodo intracavitario, sistema en el que se ha demostrado su eficacia y es totalmente inocuo para el paciente.
Tipos de catéteres de larga duración: PICC y Midline
Dos son los catéteres de larga duración que podemos destacar por su frecuencia de canalización por parte de las enfermeras especializadas de los Equipos de Infusión y Acceso Vascular. Uno de ellos es el Midline y el otro es el PICC. Es relativamente habitual por parte de los enfermeros no especializados, el no saber exactamente las diferencias entre ambos catéteres pero la realidad es que son totalmente diferentes.
Similitudes entre PICC y Midline
Podemos comenzar enumerando las similitudes, la más importante es la zona de inserción, ambos se colocan en el brazo del paciente. Misma zona de inserción y, a su vez, misma vena de elección. Entre las venas a destacar en el brazo tenemos la vena basílica, braquiales y cefálica. La basílica es la primera elección entre ellas por su localización (al ser interna es más cómoda para el paciente), por su grosor y profundidad (que la hacen idónea para una punción ecoguiada) y por estar alejada de estructuras de riesgo como arterias o nervios. A esto podemos añadir que el recorrido de dicha vena es el más natural hacia la vena cava superior.
Otra de las similitudes es la técnica de inserción, la más habitual es la técnica seldinguer modificada ecoguiada, en ambas es la técnica más estandarizada, aunque hay ciertos catéteres, sobretodo midlines, en los que se utiliza otra técnica, la Seldinguer, clásicamente utilizada para la inserción de Catéteres Centrales de Inserción Central, bien subclavios o yugulares.
Si hablamos de técnica no podemos olvidar la técnica seldinguer acelerada, utilizada para la inserción de minimidlines. Todas estas técnicas nos permiten el acceso a venas profundas y de mayor calibre en el sistema vascular periférico realizando la progresión de los catéteres a través de dichos vasos.
Y, por último, unido a la técnica de inserción podemos añadir que ambos catéteres precisan de medidas de barrera total para la inserción, lo que implica sábana estéril que cubra de pies a cabeza al paciente, gorro y mascarilla no estéril para el insertador y ayudante y bata y guantes estériles para el insertador. Con estas medidas se asegura que el catéter se inserta con las máximas barreras de esterilidad para evitar complicaciones infecciosas posteriores.
Tampoco podemos olvidar los materiales de los catéteres, todos los catéteres de larga duración son fabricados con poliuretanos de cuarta generación que hacen que los catéteres sean cada vez más biocompatibles y menos trombogénicos. Por esto podemos hablar de duraciones de Midlines de hasta 4 meses y de PICC por más de 1 año.
Diferencias clave entre PICC y Midline
Si hablamos de diferencias, la primera y más importante es la localización de la punta del catéter. Los midlines son catéteres periféricos que miden entre 8 y 25 cm y, por tanto, la punta queda localizada en la vena axilar, dependiendo de la longitud de dicho catéter puede ser en la zona más proximal de dicha vena, en las proximidades de la axila o bien en la vena axilar torácica, justo antes de que dicha vena se convierta en subclavia.
Aunque la punta de dicho catéter se sitúe en una vena de gran calibre y con altos flujos, no llega a ser una localización central, seguimos hablando de un catéter periférico. Esto nos va a limitar tanto las medicaciones que podemos administrar como la duración de dicho catéter, aunque la vena axilar tiene un flujo importante no llega a los que presenta la vena cava superior.
Hablamos de PICC (catéter central de inserción periférico) cuando nos referimos a un catéter cuya inserción se realiza en una vena del sistema vascular periférico (como he descrito anteriormente) pero cuya punta es central, o sea, que llega hasta la Vena cava superior, en una localización precisa como es el último tercio de dicha vena, justo antes de su entrada a la aurícula derecha.
Como es de suponer ésta es la principal característica de este catéter. Por su localización el PICC adquiere todas las ventajas de los catéteres centrales. La VCS es la vena de mayor calibre y mayor flujo sanguíneo del cuerpo lo que evita que se dañe la túnica íntima de dicho vaso, bien por fármacos vesicantes, irritantes, por ph extremos, por osmolaridades elevadas o por el roce del catéter en dicha pared. Su inserción en una vena periférica le aporta la ventaja de una baja tasa de infección, otro factor añadido a que sea un catéter de larga duración.
Es fundamental que las enfermeras que manejan PICC y Midlines sepan diferenciarlos ya que, aunque son relativamente parecidos, tanto en la parte externa como en su zona de inserción, son catéteres muy diferentes. Especialmente hay que ser cuidadoso con la medicación a administrar siendo, con lo que he explicado anteriormente, más limitante el midline.
Cuidados de enfermería del acceso vascular
La actuación enfermera no queda sólo en la inserción de dichos catéteres, va más allá. La enfermera debe ser la responsable del cuidado en toda la vida de dicho catéter. Unos cuidados de calidad que incluyan educación sanitaria (tanto al paciente, familiares o incluso enfermeras de atención primaria), cuidado extraluminal (cura y cambio de apósito) y cuidado intraluminal (lavado y sellado) son fundamentales para prevenir todas las complicaciones asociadas. Y sin olvidar nunca que , detrás de cada acceso vascular, siempre hay una persona.
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